[별지 제39호서식] <신설 2004.4.20>
안전관리현황기록부 (LPG충전)	대표자	(서명 또는 인)
작성자	(서명 또는 인)
전화번호
①상호		②사업자등록번호
③소재지	시 구 동	④해당분기	분기( . . .~ . . .)
도 군 면 리
⑤판매량 (당해 분기실적만 기록)	프로판	톤
부탄	톤
⑥유통용기 소유현황
구분	13㎏용기	20㎏용기	50㎏용기	기타용기
충전소 소유수량
⑦안전관리투자비(당해 분기실적만 기록) (단위 : 원)
보험가입비
⑧종업원수 (단위 : 원)
전체직원수	충전원	배달원	안전관리자	안전점검원	기타
⑨거래판매소수	⑩저장탱크 또는 소형저장탱크 공급가구수
⑪탱크로리 보유현황 (단위 : 대)
용역	충전소소유
⑫용기운반차량 보유대수	대
주) 자료작성방법 : 산업자원부장관이 별도로 정하는 작성지침의 기재요령을 참조하시기 바랍니다.
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)