[별지 제16호서식] <신설 2004.4.20>
액화석유가스사용시설의 수리·개선확인서
	공급자	①상 호
		②성 명(대 표 자)
		③소 재 지
	수요자	④상 호
		⑤성 명(대 표 자)
		⑥소 재 지
	⑦수리 또는 개선의 내 용
	⑧조 치 내 용
액화석유가스의안전관리및사업법시행규칙 제23조제4항의 규정에 의하여 수요자의 시설개선을 확인하고 그 결과를 통보합니다. 년 월 일 통보인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))