[별지 제17호서식] <개정 2008.3.3>
(앞 면)
약제결정신청서					처리기간
					270일
신청인	기관(단체)명		기관기호 또는 업허가번호
	소재지(주소)	(전화 : )
	성 명		주민등록번호
제 품 명			분 류 번 호
제조(수입)품목허가(신고)		번호 : 년 월 일
효능·효과·용법·용량
주성분명 및 함량
포장단위 및 규격		포장단위 : 최소단위 :
판매 예정가		포장단위별 : 최소단위별 :
연간 사용량(추정)
비 고
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조의2제2항 및 제3항에 따라 위 약제에 대한 요양급여대상여부의 결정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 담 당 자 성 명 : 전화번호 : 보건복지가족부장관 귀하
※ 제10조의2제2항 해당 약제의 구비서류 1. 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본(품목허가를 받거나 품목신고를 한 약제에 한한다) 2. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료 3. 비용효과에 대한 자료(동일 또는 유사 약제와의 장·단점, 판매가의 비교 등을 포함한다) 4. 국내외 사용현황에 관한 자료(최초사용년도·사용기관명 및 사용건수 등을 포함한다) 5. 예상 사용량 및 예상 사용량 설정근거에 관한 자료 6. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 ※ 제10조의2제3항 해당 약제의 구비서류 1. 식품의약품안전청장의 인정에 관한 서류 2. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료
※작성요령 1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다. 2. 주성분명 및 함량란은 허가증상의 주성분명 및 함량을 모두 기재하되, 반드시 영문명을 병기하시기 바랍니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡,(재활용품))

(뒷면)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인						처 리 기 관
						보 건 복 지 가 족 부
	약제결정신청서 작성·제출						▶		접 수
									⇩		송부
	건강보험심사평가원의 평가결과에 대해 의견이 있는 경우 의견제출 (통보받은 후 30일 이내)		◀		①평가	결과 통보			건강보험심사평가원 검토 및 약제급여평가위원회 평가 (접수 후 150일 이내) 또는 의견제출건 재평가 (접수 후 120일 이내)
			②의견제출					▶
									⇩		③평가결과 통보
									국민건강보험공단과 약제 제조업자·수입자와의 협상 (협상명을 받은 후 60일 이내)						③ 평가결과보고
									⇩		④협상결과 보고
	보건복지가족부장관 결정·고시 (접수후 270일 이내)		◀						건강보험정책심의위원회 심의 [필요시약제급여조정위원회 심의선행] (평가 및 협상결과 보고 받은 후, 협상이 이루어진 경우 30일· 협상이 결렬된 경우 60일 이내)				◀