[별지 제10호서식] <개정 2005.10.11>
약제비계산서·영수증
영수증번호(연월-일련번호)
환자성명	조제일자			투약일수		야간(공휴일)조제
						야간·공휴일
항목		금액
약제비 총액(①+②+③)
본인부담금①
보험자부담금②
비급여 및 전액본인부담③
총수납금액(①+③)		카드
		현금영수증
		현금
		합계
현금영수증( )		신분확인번호
		현금승인번호
사업자등록번호					* 요양기관 임의활용공간
사업장 소재지
상호
성명	[인]
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 「소득세법」에 의한 의료비 또는 「조세특례제한법」에 의한 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 「현금영수증(지출증빙)」은 공제신청에 사용할 수 없습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷홈페이지 : http://현금영수증.kr
105mm×148mm(보존용지(2종) 70/㎡)