[별지 제11호서식] <개정 2005.10.11> 약제비계산서·영수증 영수증번호(연월-일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일)조제 야간[ ] 공휴일[ ]
항목	금액
약제비총액(①+②+③)	[ ]
본인부담금①	[ ]
보험자부담금②	[ ]
비급여 및 전액본인부담③	[ ]
총수납금액(①+③)	카드		[ ]
	현금영수증		[ ]
	현금		[ ]
	합계		[ ]
현금영수증( )	신분확인번호		[ ]
	현금승인번호		[ ]
사업자등록번호	* 요양기관 임의활용공간
사업장 소재지	[ ] [ ]
상호	[ ] [ ]
성명 (서명 또는 인)
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 「소득세법」에 의한 의료비 또는 「조세특례제한법」에 의한 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 「현금영수증(지출증빙)」은 공제신청에 사용할 수 없습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다. 알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 : http://현금영수증.kr
105mm×148mm(보존용지(2종) 70g/㎡)