■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제10호서식] <개정 2011.8.23>

약제비 계산서ㆍ영수증

영수증번호(연월-일련번호)
환자 성명	조제일			투약일수				야간(공휴일)조제
								[ ] 야간 [ ] 공휴일
항목	급여										비급여
	일부 본인부담						전액 본인부담
	본인부담금		공단부담금
약품비
조제기본료
복약지도료
조제료
관리료
65세 이상 등 정액
합계	①		②				③				④
⑤ 약제비 총액 (①+②+③+④)					납부한 금액		카드
							현금영수증
⑥ 환자부담 총액 (⑤-②)							현금
							합계
현금영수증( )							* 요양기관 임의활용공간
신분확인번호
현금승인번호
처방한 요양기관	[ ] 의원급ㆍ보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원
사업자등록번호							상 호
사업장 소재지
전화번호						대 표 자			[인]
년 월 일
항목별 설명		일반사항 안내
1. 일부 본인부담: 일반적으로 본인부담률은 요양기관의 종별에 따라 30% ~ 50% (의료급여 500원)이나, 환자 자격 등에 따라 달라질 수 있습니다. 2. 전액 본인부담: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5 또는 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다.		1. 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다. 2. 「국민건강보험법」 제43조의2 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는「조세특례제한법」에 따른 현금영수증 공제신청(현금영수증 승인번호가 적힌 경우만 해당합니다)에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 “현금영수증(지출증빙)”은 공제신청에 사용할 수 없습니다. (현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr)
148mm×210㎜(보존용지(2종) 70/㎡)