[별지 제11호서식(第26條)]
表面									(橫15Cm/縱14.5Cm)
		제 호 엽총(권총)소지허가증
		본적
		주소
		직업				성명							년 월 일생
		총포명칭			총형			구경		제조국명				제조번호
14 · 5		계두 유무
			사진									우무인
		년 월 일
											도지사 (서울특별시장)
								15센치미터
註 本書式은 獵銃, 拳銃 다같이 白色바탕으로 하되 獵銃은 綠色線으로, 拳銃은 赤色線으로 한다.

[별지 제11호서식(第26條)]
裏面
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유의사항 1. 총포를 휴대할때에는 반드시 본증을 휴대하여야 한다. 2. 본증의 기재사항에 변경이 있을 때 및 분실 또는 도난당하였을 때에는 지체없이 신고하여야 한다. 3. 본증은 다른 사람에게 대여할 수 없다.