[별지 제25호서식]	(앞쪽)
영업신고관리대장
	계장	과장	확인
①업종		②영업의 형태		③신고 번호		④신고 연월일	. . .
⑤업소명	년 월 일 신규	년 월 일 변경신고(인)	년 월 일 변경신고(인)	년 월 일 변경신고(인)
⑥소재지	주소		전화번호
읍·면·동코드	산	번지	호	특수구분	명칭	구획	호수
⑦영업자	성명
주민등록번호
주소
연월일
⑧종사자	남자	명	여자	명	계	명
⑨행정 처분 사항	처분일자	위반사항	위반코드	처분내용	처분코드	기재자직급·성명
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27274-23711비 98.5.20 승인	297㎜×210㎜ (보존용지(1종) 120g/㎡)

					(뒤쪽)
⑩건물구조 ※ □표는 해당하는 곳에 ∨표	□목조 □벽돌 □부럭조 □철근콘크리트 총 층 중 □지상 건평 ㎡ □지하 층						평면도 위치도
⑪시설현황	내용			변경사항
	영업장	판매장또는 사무실	㎡			년 월 일
		보관시설	㎡			년 월 일
		진열상자	㎡			년 월 일
	축산물운반용차량수		대			년 월 일
	세차시설		㎡			년 월 일
	차고(창고)		㎡			년 월 일
	품목추가에의한시설		㎡			년 월 일
	화장실			□업소내 ㎡ □공용 ㎡
	급수(세척시설)			□상수도전용 □지하수전용 □상수도+지하수 겸용
							재작성사유
							작성연월일	. . .
							작성자	직위 (직급)
⑫참고사항								성명	(인)