[별지 제39호서식] <신설 2007.7.20>
제 호
	영 치 증
성 명 : 주 소 : 자동차의 종류 : 자동차의 등록번호 : 1. 위 자동차는 정기검사명령을 이행하지 아니하여 「자동차관리법」 제37조제3항에 따라 등록번호판을 영치하였습니다. 2. 정기검사를 받은 경우에는 자동차등록증 등 정기검사를 받은 사실을 증명하는 서류와 이 영치증을 시(군·구) 과(팀)에 제시하면 즉시 영치를 해제합니다. 3. 등록번호판을 부착하지 아니한 차량을 운행하는 경우에는 「자동차관리법」 제10조제4항·제84조제1항제3호 및 같은 법 시행령 별표 2에 따라 30만원의 과태료가 부과됩니다. · 영치일시 : 년 월 일 시 분 · 단속공무원 소 속 : 시(군·구) 과(팀) 성 명 : (인) (전화번호 : ) 시장(군수·구청장) (인)
210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]