[별지 제35호서식]
오수처리시설 성능검사성적서
신청인	①상호(명칭)
	②성명 (대표자)				③주민등록번호
	④주소		(전화 )
시설 내용	⑤처리방법						⑥규격
	⑦재질 및 제조방법						⑧설계유입농도		㎎/L
	⑨처리용량(처리대상인원)		㎥/일(명용)
	⑩처리공법
	⑪시설소재지
⑫검사 내용	횟수	검사 일자	수질분석 결과(㎎/L)
			BOD			SS			T-N			T-P		총대장균군수 (개/㎖)
			유입수질	처리수질		유입수질		처리수질	유입수질		처리수질	유입수질	처리수질	유입수	처리수
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	평균
⑬특이사항
⑭검사결과	적합 또는 부적합
⑮비고
「하수도법」 제52조제4항과 같은 법 시행규칙 제58조제2항에 따라 성능검사성적서를 통지합니다. 년 월 일 검사기관 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]