[별지 제72호서식] 법 무 부 MINISTRY OF JUSTICE
외국인등록증(재)발급신청서 APPLICATION FOR ISSUANCE(REISSUANCE) OF REGISTRATION CERTIFICATE
성	FAMILY NAME	漢字	성 별 Sex	남 M
명	GIVEN NAMES	여 F
생 년 월 일 Date of Birth	Year. Month. Day.	국 적 Nationality
본 국 주 소 Home Address		직 위 Position
대한민국내 주소 Address in Korea
입 국 일 자 Date of Entry	. . .	여 권 번 호 Passport No.
입 국 장 소 Port of Entry		여 권 유 효 기 간 Passport Validity
신청사유 Reason for issuance of Regist- ration Certificate
동 반 자 Depe- nd-ent	성 명 Name in Full
생 년 월 일 Date of Birth		성 별 Sex	남 M 여 F		성 별 Sex	남 M 여 F		성 별 Sex	남M 여F
관 계 Relation
비 고 Remarks
신 청 일 신청인서명 Date of Application . . . Signature
공 용 란 For official use only
사 증 번 호		등록번호		결 재
사증발급일자		등록일자		접수일자	. . .	소장
사증발급공관		비 고	접수번호		가 ·부
체 류 자 격		과 장
체 류 기 간		담 당 자
23236-14811 민 '93.3.22 승인	210㎜×297㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡