[별지 제7호서식] <개정 2007.12.28>
□외래 □입원(□퇴원 □중간) 진료비 계산서·영수증 환자등록번호 환 자 성 명 진 료 기 간 . . .부터 . . .까지 야간(공휴일진료) 야간 [ ] 공휴일 [ ] 진 료 과 목 질병군(DRG)번호 병 실 환 자 구 분 영수증번호(연월-일련번호)
항목	요양급여(①+②)	비급여③	금액산정내용
[필수항목]
진 찰 료	[ ]	[ ]		진료비 총액④ (①+②+③)	[ ]
입 원 료	[ ]	[ ]
식 대	[ ]	[ ]		환자부담 총액⑤ (①+③)	[ ]
투 약 및 조 제 료	[ ]	[ ]
주 사 료	[ ]	[ ]		이미 납부한 금액⑥	[ ]
마 취 료	[ ]	[ ]
처치 및 수술료	[ ]	[ ]		수납금액⑦ (⑤-⑥)	카드 [ ] 현금영수증 [ ] 현금 [ ] 합계 [ ]
검 사 료	[ ]	[ ]
영상진단 및 방사선치료료	[ ]	[ ]
치 료 재 료 대	[ ]	[ ]
정액수가(요양병원)	[ ]	[ ]
전 액 본 인 부 담	[ ]	[ ]
[선택항목]				현금영수증( )
재활 및 물리치료료	[ ]	[ ]		신분확인번호[ ]
정 신 요 법 료	[ ]	[ ]		현금승인번호[ ]
C T 진 단 료	[ ]	[ ]
M R I 진 단 료	[ ]	[ ]		*요양기관 임의활용공간
P E T 진 단 료	[ ]	[ ]		[ ]
초 음 파 진 단 료	[ ]	[ ]		[ ]
보 철·교 정 료	[ ]	[ ]		[ ]
수 혈 료	[ ]	[ ]		[ ]
선 택 진 료 료	[ ]	[ ]		[ ]
				[ ]
계	[ ]	[ ]
본인부담금 ①	[ ]	[ ]
보험자부담금 ②	[ ]	[ ]
사업자등록번호 사업장 소재지 상 호 성 명 (서명 또는 인) 년 월 일 ※ 이 계산서·영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 "현금영수증(지출증빙)"은 공제신청에 사용할 수 없습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내용을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5에 따른 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다. 주: 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다. 알림: 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr
148㎜×210㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]