[별지 제8호서식] <개정 2005.10.11>
□외래□입원(□퇴원□중간)한방진료비계산서·영수증
환자등록번호		환자성명	진료기간					야간(공휴일)진료
			. . .부터 . . .까지					□야간 □공휴일
진료과목		병실		환자구분	영수증번호(연월-일련번호)
항목		요양급여(①+②)		비급여③	금액산정내역
필수항목	진찰료				진료비총액④ (①+②+③)
	입원료
	식대				환자부담총액 ⑤(①+③)
	투약및처방·조제료
	시술 및 처치료				이미 납부한금액⑥
	검사료
	한방물리요법료				수납금액⑦ (⑤-⑥)		카드
	전액본인부담			-			현금영수증
선택항목	선택진료료						현금
							합계
					현금영수증( )
					신분확인번호
					현금승인번호
계
					* 요양기관 임의활용공간
본인부담금①				-
보험자부담금②				-
사업자등록번호					상호
사업장 소재지					성명					[인]
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 「소득세법」에 의한 의료비 또는 「조세특례제한법」에 의한 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 「현금영수증(지출증빙)」은 공제신청에 사용할 수 없습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5의 규정에 의한 요양급여 비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주 : 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 : http://현금영수증.kr
148mm×210mm(보존용지(2종) 70g/㎡)