[별지 제9호서식] <개정 2005.10.11> □외래 □입원(□퇴원 □중간)한방진료비 계산서·영수증 환자등록번호 환자성명 진료기간 . . .부터~ . . .까지 야간(공휴일진료) 야간 [ ] 공휴일 [ ] 진료과목 병실 환자구분 영수증번호(연월-일련번호)
항목	요양급여(①+②)		비급여③		금액산정내역
[필수항목]
진찰료	[ ]		[ ]		진료비총액 ④(①+②+③)	[ ]
입원료	[ ]		[ ]
식대	[ ]		[ ]		환자부담총액 ⑤(①+③)	[ ]
투약및처방·조제료	[ ]		[ ]
시술 및 처치료	[ ]		[ ]		이미 납부한금액⑥	[ ]
검사료	[ ]		[ ]
한방물리요법료	[ ]		[ ]		수납금액 ⑦(⑤-⑥)	카드 [ ] 현금영수증 [ ] 현금 [ ] 합계 [ ]
전액 본인부담	[ ]		[ ]
[선택항목]					현금영수증 ( )
선택진료료	[ ]		[ ]		신분확인번호 [ ]
					현금승인번호 [ ]
					*요양기관 임의활용공간
					[ ]
					[ ]
					[ ]
계	[ ]		[ ]		[ ]
본인부담금①	[ ]		[ ]		[ ]
보험자부담금②	[ ]		[ ]
사업자등록번호 사업장 소재지 상호
성명		(서명 또는 인)
년 월 일 ※ 이 계산서·영수증은 「소득세법」에 의한 의료비 또는 「조세특례제한법」에 의한 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된「현금영수증(지출증빙)」은 공제신청에 사용할 수 없습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5의 규정에 의한 요양급여 비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다. 주 : 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다. 알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈폐이지 : http://현금영수증.kr
				148mm×210mm(보존용지(2종) 70g/㎡)