[별지 제133호서식] <개정 1999.2.27>						(앞쪽)
외항선	□ 입항 Arrival □ 출항 Departure		보고서		□ 최초 Notice □ 변경 Change □ 최종 Final □ 취소 Cancel	처리기간		즉시
						◎제출번호(적하목록 No : MRN) □□-□□□□-□□□□□
General Declaration
1. 선박제원 Ship’s Particulars 선박명 Name of Ship : 선박국적 Flag : 호출부호·선박번호 또는 IMO번호 : Call sign·Official No or IMO NO 국제총톤수 International Gross Tonnage : 선박종류 Type of Ship :				2. 입항/출항일시 Time & Date of Arrival/Departure 년 월 일 시 분 ccyy/mm/dd/hh/mm		3. 입항목적 Purpose of Arrival □□	4. 항해구분 Classification of Voyage □□
						5. 검역구분 Type of Quarantine □	6. 당해연도 입항횟수 Number of arrivals made this year □□□
7. 선사 또는 대리점 명칭, 부호, 주소 Name·Code and address of Owner(Operator) or Agent of Ship						8. C.I.Q 수속장소 및 일시 Date/Place of C.I.Q Processing □
9. 항해기록 Brief Particulars of Voyage 최초출항지/최종목적지 : □□-□□□ Port of Provenance/Final Port of Destination 전출항지 및 출항일시 : □□-□□□/ 년 월 일 시 Time, Date of Departure from last Port ccyy/mm/dd/hh/mm 경유지 Stopovers : - / - / - / - / - / 경유지 출항일자 : - - / - - / - - / - - / - - / Date of Departure from Stopovers ccyy/mm/dd 출항예정일시 : 년 월 일 시 ccyy/mm/dd Estimated Date and Time of Departure 차항지 Next port of Call : □□-□□□						10. 선박계선장소(선석·장소) Position of the Ship (Berth of Station)
						11. 항만시설사용료 할인율 및 사유 Rate & Basis for port Charge D.C 할인율 Rate : □ 사유 Basis : □
						12. 예선 및 도선 사용신청 여부 Any request of Tug Boat & Pilot 1. 예선 Tug Boat □(Yes/No) 2. 도선 Pilot □(Yes/No)
13. 화물명세 Brief description of cargo 화물명 Name of Cargo : (Unit : Ton) 적재톤수 Total Cargo : 양적하톤수 Load/Unload Cargo : 위험물톤수 Dangerous Cargo : 환적톤수 Transhipment Cargo :		14. 승무원수 Number of crew 전체 Total : 명 한국인 Korean : 명 외국인 Foreigner : 명				15. 승객수 Number of passenger 전체 Total : 명 한국인 Korean : 명 외국인 Foreigner : 명 ※ 국내항간 편승/상륙 : / 명 Coastal Travellers/Foreigner permitted landing while the ship is in Korea

16. 승무원 및 승객의 변동 유무 □(Yes/No) Any Change in Passengers or Crew?	17. 비고 remark ○사회안전위해물품 소지 여부(Yes/No) ·마약류 Illicit drugs □ ·총기 및 도검류 Arms □ ○승무원면세품 소지 유무 □ (Yes/No) Any crew having duty free items? ○면세 선용품 적재 유무 □ (Yes/No) Any duty free supplies for ship? ○외지선용품 구입/외지수리 여부 □ (Yes/No) Any ship’s supplies purchased or repair from outside of Korea? ○승무원 복수항상륙허가자 또는 복수승무원상륙허가자 승선 유무 □ (Yes/No) Any crew members with landing permit during ship’s staying in Korea or with multiple landing permit? ○검역전염병등 환자/사망자 발생유무 □(Yes/No) Any infectious diseases of deaths on board? ○국적 취득 조건부 나용선 여부 □ (Yes/No) ○선박 안전경영증서 소지 유무 □ (Yes/No) Safety management certificate issued? ·유효기간 if yes, valid until? / / / ○부선 호출부호 Any towed ship/Barge with no power?
○한국승무원의 외지변동사항 Change of Korean crew in foreign ports 승선 Embarked : 명 전선 Transference : 명 하선 Disembarked : 명 낙오 Quit or missed ship : 명 ○당항 승·하선 승무원/승객 Number of Crew or Passenger Embarked/ Disembarked at this port ·승무원 Crew 승선출국 : 명, 하선입국 : 명 Embarked Disembarked 전입 : 명, 전선 : 명 Embarkation Disembarkation for for Transference Transference ·승객 Passenger 승선 Embarked : 명 하선 Disembarked : 명
18. 보고일자 및 보고자(선장 또는 선박대리점)서명 Date and signature by the Master or authorized agent 보고일자 : □□□□/□□/□□ Date ccyy/mm/dd 서명 Signature :	19. 첨부서류 Supplementary Documents ·승무원명부 Crew List ·승객명부 Passenger List ·선용품목록 Ship's Stores List ·승무원휴대품목록 Crew’s Effects List
To 귀하
23236-01111일 99.1.22 승인		210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)

(뒤쪽) 주의(Notes) : 1. 입출항 24시간 전에는 "최초"를, 입출항 확정시는 "최종"을, 변경·취소시에는 "변경"·"취소"를 각각 선택 기재 2. 3번 입항목적 Code 01. 양적하 02. 양하 03. 적하 04. 선박수리 05. 해난 06. 승무원교대 07. 여객상륙 08. 급유 09. 선용품적재 99. 기타 3. 4번 항해구분 Code(해당하는 선박만 기재) 01. 외국적내항선 02. 일시외항 03. 내외항자격변경 04. 나포선박 05. 개인항해 06. 신조선 07. 수출선박 08. 선명변경 09. 폐선예정 10. 남북한 출입 11. 실습선 또는 관공선 12. 원양조업선 4. 5번 검역구분 Code 1. 승선검역 2. 무전검역 3. 특별검역 4. 검역면제 5. 검역완료 5. 8번 수속장소는 입출항 전 C·I·Q 기관의 수속을 받고자 하는 예정장소 및 일시를 기재 1. 항구명 2. 내항 3. 외항 6. 9번 경유지 및 출항일자는 모든 경유지를 대상으로 최초 출항지로부터 경유되는 역순으로 기재 7. 10번 입항목적을 위한 선박의 접안 또는 계선장소를 기재 8. 11번 항만시설 할인율 및 사유 Code ·할인 : 1. 10% 2. 15% 3. 50% 4. 80% 5. 100% ·사유 : 1. 군함 2. 관공선 3. 수리 4. 해난 5. 투자비보전 9. 기타 9. 13번 화물명 코드란에는 통일상품명및부호체계에관한국제협약에 의한 통일체계품목분류표(HS code) 중 대표화물 2자리 code 기재 10. 15번 ※는 국내항간의 승선 허가자와 동승한 출항예정 외국인의 입국허가자수를 기재 11. 16번 당항 승·하선승무원/승객수는 입항시는 승·하선예정 사항을, 출항시는 승·하선 사항을 각각 기재 12. 19번 첨부서류 중 승무원휴대품 목록 및 선용품 목록은 세관장이 필요하다고 인정할 때 출두하여 징구 13. 서면 제출시 입출항시마다 다음 표에 의한 부수를 제출 Copies of submit(every time of arrival or departure respectively)
제출서류	지방해양수산청 Maritime & port Administration	세관 Customs	출입국관리사무소 Immigration Office	검역소 Quarantine Office
입출항보고서 General Declaration	1	1	1	1
승무원명부 Crew List	1	1	1	1
승객명부 Passenger List		1	1	1
선용품목록 Ship’s Stores List		1
승무원휴대품목록 Crew’s Effects List		1