[별지 제3호서식] 국민건강보험공단
우 ○○○-○○○ 주소/ 전화( )○○○○-○○○○/ 전송( )○○○○-○○○○ ○○○○부 부장 ○○○ 차장 ○○○ 담당자 ○○○
요양급여적용통보서 문서번호 :
수신기관명	국민건강보험공단 ○○○지사장						건강보험증번호 (사업장기호)
가입자 또는 세대주	성명						주민등록 (관리)번호
환자	성명						주민등록 (관리)번호
	주소	(전화 : )
진료구분	1. 입원 2. 외래				진료(조제투약)기간							. . .~ . . .
상병명			상병분류기호							상병외인분류기호								사고일시
요양급여개시일								요양급여적용전 비용청구근거
사고내용 (구체적으로 기술)
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조제5항의 규정에 의하여 위 와 같이 요양급여가 적용되고 있음을 통보합니다. 년 월 일 요양기관 기호 : 소재지 : 대표자 : [인] 국민건강보험공단이사장 귀하
주 : 요양급여를 적용한 날부터 7일(공휴일 제외) 이내에 공단에 통보하여야 합니다.
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))