[별지 제14호서식] <개정 2008.3.3> (앞면)
요양급여행위결정신청서									처리기간
									150일
신청인	기관(단체)명				기 관 기 호
	소재지(주소)		(전화 : ) (E-mail : )
	성 명				주민등록번호
행 위 명		한 글 명
		영문명(한문명)
		행위분류에 의한 항목번호
가입자등에게 최초로 실시한 날
목적·임상적응증 및 실시방법
소요장비·소요재료 및 약제
상 대 가 치 점 수 (추정)
년 간 실 시 빈 도 (추정)
비 고
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제2항에 따라 위 행위에 대한 요양급여대상여부의 결정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 담 당 자 성 명 : 전화번호 : 보건복지가족부장관 귀하
※구비서류 1. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료 2. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사 행위와의 장·단점, 상대가치점수 비교 등을 포함합니다) 3. 국내외 실시현황에 관한 자료(최초실시년도, 실시기관명 및 실시건수 등을 포함합니다) 4. 소요장비·소요재료·약제의 제조(수입)허가(신고)관련 자료 5. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 6. 신의료기술의 안전성·유효성 등의 평가결과통보서
※작성요령 1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다. 2. 소요장비·소요재료 및 약제란에는 소요장비의 명칭·구입가격·구입처 및 내구연한, 소요재료는 명칭·구입가격·구입처 및 1회사용량·반복사용가능횟수, 약제는 명칭·구입가격·구입처 및 1회 사용량 등을 구체적으로 기재하시기 바랍니다. 3. 행위분류에 의한 항목번호란에는 의과·치과 및 한방과 관련협회 또는 관련 학회에서 제정된 행위 분류항목을 기재합니다(해당사항이 없는 경우 "해당사항 없음"으로 기재하시면 됩니다).
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡,(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신 청 인	처 리 기 관
	보 건 복 지 가 족 부