[별지 제70호서식]
용 의 사 실 인 지 보 고 서 성 명 성 별 생년월일 국 적 대한민국내주소 용의사실
	○○출입국관리사무소	주 무	과 장	소 장
	제 호
	년 월 일 접수	담 당 자
2305-2-66D 78. 3.30승인		190㎜×268㎜ 백상지 50g/㎡