[별지 제5호서식] <개정 2000.12.11>	(앞쪽)
위탁검사신청서	처리기간
18일
신청인	업체명(상호)		전화번호	사무실
공장
소재지
성명		주민(법인)등록번호
축산물종류	□원유	□식육가공품	□유가공품	□알가공품
구분	□국내산축산물	□수출축산물	□수입축산물
축산물종류	허가번호	품목번호	포장재	포장단위	검사수량	총중량 (kg, ℓ)	검사수수료	검사시료 채취량	처리·가공 (수입)일자
단가	금액
제조계획	제 호( 년 월 일)
가공방법또는성분표
기타	보관검사시료 인수인 :	검사시료수량 :
축산물가공처리법 제12조제4항 및 동법시행규칙 제15조제1항의 규정에 의하여 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 축산물위생검사기관의 장 귀하
※ □는 해당하는 곳에 ∨표 합니다. ~는 해당하는 곳에만 기재합니다. 구비서류 : 없음	수수료
축산물가공처리법 제41조 및 동법시행규칙 제59조의 규정에 의하여 축산물위생검사기관이 정하는 수수료
27274-09111민 98.5.20 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신청인				처리기관
	신청서				▶	접수
						▼
						검토
						▼
						분석검사
						▼
	검사성적서통보	◀				결재
						(검사기관의 장)