[별지 제12호서식] <개정 2004.4.20>
위해예방조치신고서						처리기간
						즉시
신고인	①상 호
	②성 명(대표자)			③주민등록번호
	④사무소 소재지	(전화 : )
신고내용	⑤수 요 자 성 명			⑥전 화 번 호
	⑦주 소
	⑧점 검 자			⑨점검 연월일
	⑩개 선 할 사 항
	⑪개선불응이유
	⑫위해방지조치의 내 용
	⑬공급중지연월일
액화석유가스의안전관리및사업법 제9조제3항의 규정에 의하여 수요자시설의 안전점검을 실시한 결과 그 시설이 부적합하므로 개선을 권고하였던 바 이에 응하지 아니하므로 액화석유가스의 공급차단 등 위해예방조치를 하고 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구정창 귀 하
※ 구비서류 : 없 음						수 수 료
						없 음
			210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))