■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2021. 9. 16.>
신고번호			유독물질 수입 변경신고서
제 호
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.									(앞쪽)
접수번호				접수일	발급일			처리기간	2일
신고인	상호(명 칭)				사업자등록번호
	성명(대표자)				담당자 성명 및 연락처
	주소(사업장) (전화번호 : )
수입 제품 (상품) 정보	수입제품명(상품명)
	모델ㆍ규격
변경사항	변경 전					변경 후
「화학물질관리법」 제20조제4항 및 같은 법 시행규칙 제17조제4항에 따라 유독물질 수입 변경신고서를 제출합니다.
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
첨부서류		1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류 1부 2.「화학물질관리법 시행규칙」 제17조제2항에 따른 수입신고증 원본 1부					수수료
							품목당 9,000원(정보통신망을 이용하여 전자화폐ㆍ전자결재 등의 방법으로 수수료를 낼 때에는 7,200원)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
1. 수입제품명(상품명)란은 제품명을 적습니다. 2. 모델ㆍ규격란은 「관세법 시행규칙」 제1호의3서식에 따른 수입신고서에 기재하는 해당 수입제품(상품)의 모델 및 규격사항을 적습니다. 3. 앞쪽 빈칸이 부족할 때에는 별지로 작성하여 첨부합니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인		처리기관
		유역(지방)환경청
신고서 작성	⇒		접수	⇒	검토	⇒		신고증 작성	⇒	신고증 발급
신고인			처리기관		처리기관			처리기관		신고인
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]