■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제58호서식]
허가번호	유해화학물질	[ ] 관 리 자 [ ] 취급시설	공동활용 변경신고서
제 호
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간	즉시
신고인	상호(명 칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	담당자 성명 및 연락처
주소(사업장) (전화번호 : )
대표업소명 (전화번호 : )
관리자 또는 취급시설의 공동활용업소명
변경사항	변경 전	변경 후
「화학물질 관리법」제38조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제2항에 따라 유해화학물질
[ ] 관 리 자 [ ] 취급시설	의 공동활용의 변경을 신고합니다.
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
첨부서류	1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 공동 활용자의 제28조제1항에 따른 허가증 원본	수수료
없음
작성방법
허가번호란은 유해화학물질 영업허가 시 부여된 허가번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인		처리기관
		유역(지방)환경청
신고서	⇒	접수	⇒	검토	⇒	현지확인		⇒	결재	⇒	통보
신고인		처리기관 (유역(지방)환경청)		처리기관 (유역(지방)환경청)		처리기관 (필요시) (유역(지방)환경청)			처리기관		신고인