■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 2022. 1. 10.>
허가번호			유해화학물질 취급시설					[ ] 정기검사 [ ] 수시검사		결과신고서
제 호
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.											(앞쪽)
접수번호				접수일	발급일				처리기간		즉시
신고인	상호(명 칭)						사업자등록번호
	성명(대표자)						담당자 성명 및 연락처
	주소(사업장) (전화번호: )
	취급시설 [ ] 제조ㆍ사용시설 [ ] 보관ㆍ저장시설 [ ] 운반시설 [ ] 기타
	취급 화학물질			명칭	연간취급량(톤)				주요용도
「화학물질관리법」 제24조제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조제6항에 따라 유해화학물질 취급시설
[ ] 정기검사 [ ] 수시검사			결과를 신고합니다.
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
첨부서류		유해화학물질 취급시설 검사결과서 1부				수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
허가번호란은 유해화학물질 영업 허가 시 부여된 허가번호를 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인	처리기관
	유역(지방)환경청
신고서 작성		⇒	접수	⇒	검토	⇒	결재
신고인			처리기관 유역(지방)환경청		처리기관 유역(지방)환경청		처리기관 유역(지방)환경청