[별지 제20호의2서식] <개정 2010.4.26>
응 시 원 서 ( 년도 제 회 요양보호사 자격시험)
응시번호		성 명		연락처	자 택 : 휴대전화 :
주민등록 번 호	-	사 진 (3㎝×4㎝)
주 소	□□□-□□□
전자우편 (e-mail)	@
요양보호사 교육기관	기관명	(소재지 : 시ㆍ도)
이수기간	년 월 일 ～ 년 월 일 (이수시간 : 시간)
교육과정	□ 표준교육과정 □ 경력자 과정 □ 자격ㆍ면허 소지자 과정
자격ㆍ면허 종류	□ 간호사 □ 사회복지사 □ 간호조무사 □ 물리치료사 □ 작업치료사
응시지역
「노인복지법 시행규칙」 제29조의6제1항에 따라 응시원서를 제출하며, 본인이 위에 기재ㆍ표기한 사항은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.
년 월 일 응시자 (서명 또는 인) (시험실시기관의 장) 귀하
	절		취		선
응 시 표 ( 년도 제 회 요양보호사 자격시험)
	응 시 번 호			사 진 (3㎝×4㎝)
성 명		응시지역
주민등록번호	―
		(시 험 실 시 기 관 명)
210㎜×297㎜ [인쇄용지(2급) 60g/㎡]