■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제55호서식] <개정 2014.8.21.>

의료기관 조제실제제 제조품목 신고서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

3일

의료기관

신고ㆍ허가번호

명칭

전화번호

소재지

개설자

성명

생년월일

관리약사 또는

관리한약사

성명

면허번호

생년월일

조제실제제 제조품목

번호

제제품명

처방

규격

용법ㆍ용량

효능

포장단위

처방의사의 성명 및 면허번호

비고

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제52조제1항에 따라 위와 같이 의료기관 조제실제제의 제조품목을 신고합니다.

년       월       일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사

시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장

귀하

첨부서류

없음

수수료

없음

처리절차

신고서 작성	□	접 수	□	검토	□	기안ㆍ결재	□	신고증 작성	□	신고증 발급

신고인

특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]