[별지 제7호서식]

의약품등의 제조업 허가사항 변경허가 신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

15일

신청인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

제조(영업)소의 명칭

법인인 경우 법인등록번호

업허가번호

전화번호

제조(영업)소의 소재지(우편번호:                )

변경사항

항목

허가받은 사항

변경허가 신청사항

사유

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제8조제1항에 따라 위와 같이 의약품등의 제조업 허가사항의 변경허가를 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

지방식품의약품안전청장

귀하

첨부서류

1. 허가증

2. 근거 서류

수수료

식품의약품안전처장이 고시한 금액

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검토(필요시 현장조사)	□	기안 결재	□	허가증 뒷면 기재	□	통 보

신청인

지방식품의약품안전청

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]