■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제77호의3서식] <신설 2016. 10. 28.>			의약품 전자민원창구(ezdrug.mfds.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
의약품등 이상사례ㆍ약물이상반응 보고서(환자 또는 소비자)
(앞쪽)
♠ 필수사항(※) 외에 불분명한 사항에 대해서는 기재하지 않으셔도 됩니다.
증상 정보	증상 설명(이상사례 명 등)※
	발생 양상
	기타 사항
	증상 시작일
	증상이 나타나기 시작한데 걸린 시간
	회복 여부	[ ]회복됨 (회복일: 년 월 일) [ ]회복중 [ ]회복되지 않음 [ ]후유증을 동반한 회복 [ ]모름
	증상 때문에 초래된 경우 (복수 응답 가능)	[ ]입원 또는 입원기간 연장 [ ]중대한 불구나 기능저하 [ ]선천적 기형 초래 [ ]생명의 위협 [ ]사망 [ ]기타 의학적으로 중요한 상황
제품 정보	제품명※
	1회 투여량
	투여 빈도
	투여 시작일
	투여 종료일
	투여 기간
	1) 이상사례로 인한 사용 중단	[ ]예 [ ]아니오 (예를 선택한 경우 2)번 응답)
	2) 사용 중단 후 증상 호전	[ ]예 [ ]아니오 (예를 선택한 경우 3)번 응답)
	3) 사용 중단 후 재투여 여부	[ ]예 [ ]아니오 (예를 선택한 경우 4)번 응답)
	4) 재투여 시 이상사례 여부	[ ]예 [ ]아니오
	제품 구매처	[ ]병원처방약 [ ]처방없이 약국구입 [ ]편의점 [ ]기타:( )
	이상사례 발생 시 함께 사용한 제품명
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
환자 정보 (※필수사항 : 이름, 성별 또는 나이)	본인여부	[ ]예 [ ]아니오
	이름	(예; 홍길동 → ㅎㄱㄷ 또는 HKD)
	성별	[ ]남 [ ]여 [ ]모름
	신장(키) 및 체중	cm, kg
	나이	생년월일	년 월 일
		이상사례 발생당시 나이	만 세
		정확한 연령 정보 없을 시	[ ]출생일~28일 [ ]28일~24개월 미만 [ ]24개월~12세 미만 [ ]12세~19세 미만 [ ]19세~65세 미만 [ ]65세 이상
	현재 병력
	과거 유사 증상 경험
보고자 정보	이름
	전화번호
	e-mail
	보고서 작성일	년 월 일
*이 보고서에 포함된 개인정보 사항은 엄격하게 보호됩니다.
「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제84조 및 별표4의3 제6호에 따라 위와 같이 의약품 이상사례 정보를 보고합니다.
식품의약품안전처장 귀하