■ 약사법 시행규칙 [별지 제24호서식]
의약품 공급내역 현황
(앞 쪽)
접수번호						접수일					발급일						처리기간
일련번호	공급자 영업 형태	계약 방법		공급 구분	공급 형태		공급받은 자				제품명	제품 코드		규격		공급 수량	공급 일	공급 금액	공급 단가		비고
							명칭	사업자 등록번호		요양기관기호
「약사법 시행규칙」 제45조에 따라 의약품 공급내역을 위와 같이 보고합니다.
년 월 일
공급자명
사업자등록번호:
대표자(담당자)															(서명 또는 인)
297㎜×210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

가. 공급자 영업형태는 품목허가를 받은 자, 수입자 및 의약품 판매업자 등 의약품 공급자 업종으로, 하나의 업종 또는 둘 이상의 업종을 허가받은 바에 따라 다음의 해당번호를 적습니다.

1: 제조, 2: 수입, 3: 도매, 4: 제조+수입, 5: 제조+도매, 6: 수입+도매, 7: 제조+수입+도매

나. 계약방법은 공급받은 자와의 계약형태에 따라 다음의 해당 번호를 적습니다.

1: 수의계약, 2: 경쟁입찰

다. 공급구분은 의약품 공급자가 해당 업체에 의약품을 공급한 경우, 공급한 의약품을 반품받은 경우, 자체 폐기하는 경우에 따라 다음의 해당번호를 적습니다.

1: 출고, 2: 출고반품, 3: 폐기

라. 공급형태는 의약품 공급자가 의약품을 공급한 형태에 따라 다음의 해당 번호를 적습니다.

1: 수출용으로 공급한 경우, 2: 기부용으로 공급한 경우, 3: 군납용으로 공급한 경우, 4: 개인용으로 공급한 경우 5: 요양기관(의료기관, 약국, 보건소 등)에 공급한 경우,

6: 의약품공급업체(제조ㆍ수입ㆍ도매상 등)에 공급한 경우, 7: 견본품(샘플)으로 공급한 경우, 8: 안전상비의약품 판매자에 공급한 경우 ,9: 특수의료시설ㆍ학술기관 등 (학교보건실, 노인요양시설, 교도소, 연구소, 학회, 공공단체 등)에 공급한 경우

마. 공급받은 자의 명칭, 사업자등록번호 및 요양기관기호는 의약품을 공급받은 자가 요양기관인 경우에는 명칭, 사업자등록번호 및 요양기관기호를 모두 적고, 의약품도매상 및 안전상비의약품 판매자인 경우에는 명칭과 사업자등록번호만 적습니다.

바. 제품명과 제품코드는 「의약품 바코드 표시 및 관리요령」에 따라 건강보험심사평가원장이 공고한 "의약품 표준코드 목록"의 의약품 제품명과 제품코드를 적습니다.

사. 규격은 "의약품 표준코드 목록"의 의약품 포장단위별 "제품 총수량"을 적습니다.

아. 공급수량은 규격란의 단위를 기준으로 공급한 수량을 적습니다.

자. 공급일, 공급금액 및 공급단가는 의약품 판매 시 발행하는 거래명세서 단위별로 적으며, 부가가치세를 포함한 금액으로 적습니다.

차. 공급자명, 사업자등록번호 및 대표자는 사업자등록증에 적힌 사업자 명칭, 사업자등록번호 및 대표자를 적습니다.