■ 약사법 시행규칙 [별지 제18호서식]

(앞쪽)

제      호

의약품 도매상 허가증

1. 허 가 번 호:

2. 영 업 종 별:

3. 영업소의 명칭:

4. 수탁영업소의 명칭:

5. 영업소의 소재지:

6. 창고의 소재지:

7. 성       명:

8. 생 년 월 일:

「약사법」 제45조제1항 및 같은 법 시행규칙 제39조에 따라 위와 같이 의약품 도매상을 허가합니다.

년           월          일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]

(뒤쪽)
도매업무 관리자	성명			면허번호
	생년월일			면허 또는 자격의 종류
변경 및 처분사항 등
연 월 일	내 용