[별지 제78호서식]
의약품 유통품질 관리기준 실시상황 평가신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	50일
신청인	성명	생년월일
업소명	허가번호
소재지(우편번호: )
공급관리 책임자	성명
생년월일
품질관리 책임자	성명
생년월일
업소현황	종업원	전(全) 종업원 명	공급업무 종사자 명
품질ㆍ위생관리업무 종사자 명	기타 종사자 명
건물	대지 ㎡	건평 ㎡
건물규모 및 구조
완공연월일
「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 별표 6 의약품 유통품질 관리기준 제7호에 따라 의약품 유통품질 관리기준 실시상황 평가를 신청합니다.
년 월 일장
신청인			(서명 또는 인)
담당자 성명
담당자 전화번호
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡ (재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류
※ 첨부서류 1. 의약품 유통품질 관리기준 실시상황 자체평가표 2. 의약품 도매상의 운영조직 가. 의약품 관리책임 및 운영상황 나. 의약품의 공급관리조직 및 운영상황 다. 종업원현황 라. 의약품 유통품질 관리기준 교육 실시상황 3. 보관장소의 시설 내용 가. 보관장소 및 영업소의 평면도(보관장소, 영업소, 그 밖에 필요한 부대시설의 명칭과 출입문 및 복도 등을 표시한 1/100 실측 평면도면) 나. 기구ㆍ기계 및 장치의 설치 여부 및 위치를 표시한 계통도 및 기구ㆍ기계 및 장치의 명세 다. 지정의약품 보관시설 및 보관장치 명세 4. 공급관리현황 가. 입고ㆍ보관ㆍ출고 및 운송업무 흐름도 및 실시현황 나. 지정의약품 입고ㆍ출고 및 운송업무 흐름도 및 실시현황 5. 품질관리 및 위생관리 현황 가. 품질관리규정 이행현황 나. 환경위생관리 이행현황(작업소 및 작업자의 위생관리기준 포함) 다. 불만처리위원회의 조직 및 현황 6. 도매상이 제정한 시설 및 설비관리기준서, 공급관리기준서, 품질 및 환경위생관리기준서 등
처리절차
	신청서 작성	→		접 수	→		검 토 완 료	←			검토
	신청인			시ㆍ군ㆍ구			시ㆍ군ㆍ구				한국의약품도매협회
	↑통보						↓
	판 정	←					실태조사
	시ㆍ군ㆍ구						시ㆍ군ㆍ구