[별지 제22호서식]

제      호

의약품 재심사 결과통지서

의뢰인

성명

생년월일

제조(영업)소의 명칭

제조(영업)소의 소재지

제조원

제조업소의 명칭

제조국

소재지

심사제품명

허가번호

허가 연월일

원료약품 및 그분량

적합여부

시정사항

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제23조제3항에 따라 위와 같이 의약품 재심사 결과를 통지합니다.

년           월          일

식품의약품안전처장	직인

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]