■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제21호서식] <개정 2016. 10. 28.>	의약품 전자민원창구(ezdrug.mfds.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
의약품 재심사 신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	150일
신청인	업허가(업신고)번호
제조(영업)소의 명칭
제조(영업)소의 소재지
대표자	생년월일
제조원	제조업소명	제조국
소재지
재심사제품명	재심사기간
허가번호	허가 연월일
조사결과	조사기간 및 조사 증례수
조사결과의 개요 및 해석결과
생산(수입)실적(출하실적)
「약사법」 제32조 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제23조제1항에 따라 위와 같이 의약품의 재심사를 받고자 신청합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
	담당자 성명
	담당자 전화번호
식품의약품안전처장 귀하
첨부서류	1. 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」별표4의3의 의약품등 시판 후 안전관리 기준 제8호가목에 따른 정기보고 결과자료 2. 제1호의 결과자료를 종합적으로 분석ㆍ평가한 자료	수수료 식품의약품 안전처장이 고시한 금액
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	재심사 결과 통지서 발급
	신청인			식품의약품안전처
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]