■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제59호의4서식] <개정 2015.3.13.>

의약품 특허목록 등재사항 변경 신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

45일

특허권등재자에 관한 정보

대표자 성명

제조(영업)소의 소재지

등재의약품에 관한 정보

제품명

제조(영업)소의 명칭

등재특허권에 관한 정보

특허권자 성명

특허권자 소재지

특허번호

특허권 존속기간 만료일

등재 특허청구항

변경신청

사항

구분

변경 전

변경 후

변경사유

「약사법」 제50조의3 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제62조의3제1항에 따라 위와 같이 의약품 특허목록 등재사항 변경을 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장

귀하

첨부서류

변경 사항을 증명할 수 있는 서류

수수료

식품의약품안전처장이 고시한 금액

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	특허목록 변경등재

신청인

식품의약품안전처

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]