[별지 제74호서식] <개정 2012.8.10>
제 호 이륜자동차구조․장치변경승인서
소유자	성명(명칭)			생년월일(사업자등록번호)
	주소
이륜 자동차	번호			차대번호
	차명			원동기형식
	형식			배기량 또는 최고정격출력
승인 사항	항목	변경전			변경후
「자동차관리법」 제52조 및 동법시행규칙 제108조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 승인합니다. 년 월 일 교통안전공단이사장 □
○위 이륜자동차의 소유자는 승인내용과 같이 변경을 완료한 후 년 월 일까지 당해 이륜자동차를 아래 장소에 제시(이륜자동차 사용신고필증 지참)하여야 합니다. ※ 제시장소 :
33331-31011일 96.10.4 승인			210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)