[별지 제75호의3서식]<신설 1992.9.26>
이륜자동차구조 및 장치의변경승인서
사 용 자	①성 명(명칭)			②주 민 등 록 번 호
	③주 소
④차 명 및 형 식				⑤차 대 번 호
⑥ 자 동 차 등 록 번 호				⑦ 원 동 기 형 식
변 경 승 인 내 용		⑧ 항 목		⑨ 변 경 전		⑩ 변 경 후
자동차관리법 제48조 및 동법시행규칙 제137조의4제1항의 규정에 의하여 이륜자동차의 구조 및 장치의 변경을 승인하니, 승인내용과 같이 변경한 후 19 . .까지 당해 이륜자동차를 시·도지사에게 제시(이륜자동차사용신고필증지참)하여 적합여부를 확인받으시기 바랍니다. 년 월 일
서울특별시장 직 할 시 장 도 지 사					[인]
33331 - 31011 일 '92. 8. 5. 승 인			182㎜ ×257㎜ (인쇄용지 [2급] 60g /㎡)