[별지 제66호서식]<개정 1992.9.26>
발급번호 제 호 이 륜 자 동 차 사 용 신 고 필 증
읍 장 면 장 동 장	[인]
33331 - 06261 비 '92. 8. 5. 승 인	75㎜ ×110㎜ (인쇄용지[특급] 120g /㎡)

(제 2 면)

사   용   자   유   의   사   항

○ 이 증명서는 이륜자동차를 운행할 때에는 반드시 휴대하여야 합니다.

○ 이륜자동차의 소유자 또는 주소지가 변경된 경우에는 변경된 날(주소변경의 경우는 전입신고일)부터 15일이내에 변경된 주소지를 관할하는 읍·면·동사무소에 이 증명서를 첨부하여 「이륜자동차 신고사항 변경신고서」를 제출하여야 합니다.

(위반시 50만원이하 과태료 처분)

○ 이륜자동차의 구조변경을 하고자 할 때에는 이 증명서를 제출하여 관할관청의 구조변경승인 및 확인을 받아야 합니다.

이 증을 습득하신 분은 가까운 우체함에 넣어 주시기 바랍니다.

* 주 : 읍·면·동장은 본 증명서를 투명비닐에 넣어 교부한다.

(제 3 면)
1. 제원(구조)
형 식 신 고 번 호		차 대 번 호
차 명 ( 형 식 )		원 동 기 형 식
총 중 량		기 통 수
배 기 량		년 식
길 이		높 이
너 비		승 차 정 원
적 재 량		원 동 기 마 력
비 고
75㎜ ×110㎜ (인쇄용지[특급] 120g /㎡)

(제 4 면)
1. 제원(구조)변경사항
순 위	구 조 변 경 내 역	구변승인 연월일	승 인 기 관	확인연월일 확인자(인)
75㎜ ×110㎜ (인쇄용지[특급] 120g /㎡)

(제 5 면)
3. 신 고 사 항 변 경 내역
이 륜 자 동 차 번 호	소유자성명·명칭 주민등록번호 ( 사 업 자 번 호 )	주 소	신고연월일 확인기관(인)
75㎜ ×110㎜ (인쇄용지[특급] 120g /㎡)

(제 6 면)
4. 정비(사용정지)명령사항
순 위	정비(사용정지) 명령내역	명 령 일 자	확인일자 확인기관(인)
75㎜ ×110㎜ (인쇄용지[특급] 120g /㎡)