[별지 제69호서식]<개정 1992.9.26>
이륜자동차사용폐지신고서							처 리 기 간
							즉 시
이 륜 자 동 차 번 호
소유자	성 명·명 칭
	주민등록번호		(전화번호 : )
	주 소
폐 지 신 고 사 유			□ 용도폐지 □ 분실·멸실 □ 도 난
자동차관리법 제44조제2항 동법시행규칙 제133조의 규정에 의하여 이륜자동차의 사용폐지를 신고합니다. 년 월 일
신고인					주 소 성 명 주민등록번호	(서명 또는 인)
읍 장 면 장 동 장		귀 하
구비서류 1. 이륜자동차사용신고필증 2. 소형번호표(이륜자동차와 함게 분실한 경우는 첨부하지 아니한다) 3. 관할경찰서장이 발급하는 도난신고확인서(도난으로 인한 경우에 한한다) 4. 기타사용폐지사실을 증명하는 서류								수 수 료
								없 음
33331 - 06511 민 '92. 8. 5. 승 인				210㎜ ×297㎜ (신문용지 54g /㎡)