[별지 제75호의4서식]<신설 1992.9.26>
이 륜 자 동 차 정 비 지 시 서
자동차의 표 시	① 자 동 차 등 록 번 호
사 용 자	② 성명(명칭)		(운전자성명 : )
	③ 주 소
적 발	④ 일 시
	⑤ 장 소
⑥정비를 필요로 하는사항	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
⑦정비기한	년 월 일까지
위의 이륜자동차에 대하여 자동관리법 제48조 및 동법시행규칙 제137조의5제1항의 규정에 의하여 정비를 명합니다. 년 월 일
서울특별시장 직할시장 도 지 사							[인]
주 : 정비를 완료한 때에는 이 정비지시서를 시·도지사에게 제출하여야 하며 정비지시를 이행하지 아니한 때에는 자동차관리법 제72조의 규정에 의하여 1년이하 징역 또는 100만원이하의 벌금이 부과될 수 있습니다.
위의 이륜자동창에 대하여 정비를 완료하였습니다. 년 월 일
서울특별시장 직할시장 도 지 사		귀하		사용자		(서명 또는 인)
33331 - 31111 일 '92. 8. 5. 승 인					182㎜ ×257㎜ (신문용지 54g /㎡)