[별지 제72호서식] <개정 2009.4.8>
이륜자동차 실측확인신청서
신청인	제 작 자 명						제작자등록번호
	주 소				(전화번호: )
이륜 자동차	차 명						형 식
	제원관리번호						원동기형식
	총배기량(㏄)						검사신청 대수
확인받을 장소
신청차대번호 (번호란이 부족할 경우 별첨)		1						7
		2						8
		3						9
		4						10
		5						11
		6						12
「자동차관리법 시행규칙」 제106조의2제1항에 따라 위와 같이 이륜자동차 실측확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
첨부서류 1. 이륜자동차의 제원표 및 외관도 2. 수입면장 또는 수입사실증명서(수입이륜자동차만 해당합니다)
신청안내
신청하는 곳			성능시험대행자							처리기간	7일
수수료			성능시험대행자가 정한 금액
						210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)