[별지 제134호서식]

	이 중 국 적 자
	국적상실신고미필자

기록카드

File No.

성

Family name

한글 및 漢字

성별

남   M

명

Given names

여   F

생 년 월 일

국 적

직   장   명

직 위

대한민국내주소

전화번호

본(외)국주소

입국일자

.   .   .

체류자격

체류기간

외국국적

취득경위

가         족         사         항

국    적

성      명

생년월일

직 업

관 계

현      주      소

.  .  .

.  .  .

.  .  .

.  .  .

국 내 양 육 자   및   연 고 자

국    적

성      명

생년월일

직 업

관 계

현      주      소

.  .  .

.  .  .

특    기    사     항

작성일자

.    .    .

작  성  자

(인)

23236-09011  비

'93.3.22 승인

210㎜×297㎜

인쇄용지(특급) 120g/㎡