[별지 제116호서식]
인 수 증 RECEIPT 1. 성 명 성 별 Name in Full ------------------------------- Sex ---------- 2. 생년월일 Date of Birth ----------------------------------------------------- 3. 국 적 Nationality -------------------------------------------------------
위 사람 및 그에 대한 송환지시서를 틀림없이 수령하였습니다. It is hereby acknowledged that I have taken over the above mentioned person and received the Repatriation order for him/her.
년 월 일 수령자서명 Signature of Recipient ○ ○ 출입국관리사무소장 귀하 To : Chief, ○ ○ Immigration Office
23236-06411 일 '93.3.22 승인	210㎜×297㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡