[별지 제16호의2서식] <개정 2015.9.21.>			(앞쪽)
인체조직 평가 신청서						처리기간
						150일
조직은행	명 칭 (설립 허가번호)			사업자등록번호
	주 소	(전화번호: )
	대 표 자			유 형
	업 무 구 분			취급품목
	허 가 기 간	～
신 청 조 직 명
안전성심사결과통보서		번호: 연ㆍ월ㆍ일:
관련 신의료기술		행위명(한글 및 영문) : 가입자 등에게 최초로 사용한 날:
포장단위 및 규격		포장단위: 최소단위:
공 급 예 정 가		포장단위별: 최소단위별:
연간 사용량(추정)
비 고
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제2항에 따라 위 인체조직에 대한 요양급여대상여부 평가를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 담당자 성 명: 전화번호: (전자메일) 건강보험심사평가원장 귀하
※ 구비서류 1. 조직은행설립허가증 사본(기재사항 변경내역을 포함합니다). 다만, 수입인체조직의 경우에는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 안전성에 문제가 없다는 사실을 증명하는 서류를 함께 첨부하여야 합니다. 2. 인체조직가격 산출근거 및 내역에 관한 자료 3. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사목적의 인체조직과의 장점ㆍ단점, 가격 비교 등을 포함합니다) 4. 국내외의 사용현황에 관한 자료(최초 사용연도, 사용기관명 및 사용건수 등을 포함합니다) 5. 인체조직에 대한 설명서 6. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 7. 신의료기술평가대상이 되는 인체조직의 경우에는 신의료기술의 안전성ㆍ유효성 등의 평가결과 고시(다만, 평가 유예 신의료기술의 경우에는 평가유예 고시)
※ 작성요령 1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다. 2. 관련 신의료기술란에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제1항제2호다목의 인체조직에 해당하는 경우 행위명(한글명 및 영문명)과 가입자 등에게 최초로 사용한 날을 기재합니다.
210mm×297mm{백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)}

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒤쪽)
신 청 인	처 리 기 관

건강보험심사평가원장

접수

검토완료 및

보건복지부장관 보고

(접수 후 100일 이내)

건강보험정책심의위원회

심의

인체조직평가

신청서 작성ㆍ제출

보건복지부장관

결정ㆍ고시

(접수 후 150일

이내)