[별지 제7호서식] <개정 2009.1.5>
일시위탁보호의뢰서
보호의뢰아동	성명		주민등록번호
	주소
보호자	성명		주민등록번호
	주소	(전화번호 : )
	보호의뢰아동과의 관계		직업
기타
아동복지법 시행령」 제10조에 따라 위 아동에 대한 일시위탁보호를 의뢰합니다. 년 월 일
시․도지사 시장․군수․구청장					ꃡ
수탁보호자 귀하
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))