[별지 제31호서식]

제      호

임상시험용의약품의 응급상황 사용승인서

신청인

성명

명칭

소재지

개발자

제품명(성분명)

대상질환

대상환자 성명(나이, 성별)

투여방법 및 투여량

「약사법」 제34조제4항 단서 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제29조제3항에 따라 위와 같이 승인합니다.

년       월        일

식 품 의 약 품 안 전 처 장	직인

210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 180g/㎡]