[별지 제29호서식]

제      호

임상시험용의약품의 치료목적 사용승인서

신청인

성명

명칭

소재지

제품명(성분명)

계획서의 제목

「약사법」 제34조제4항 단서 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제28조제3항에 따라 위와 같이 승인합니다.

년       월        일

식 품 의 약 품 안 전 처 장	직인

210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 180g/㎡]