■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제32호서식] <개정 2016. 10. 28.>

임상시험 실시상황 보고서(임상시험계획의 승인을 받은 자)

보고기간

20  년     월     일 ~  20  년     월     일

의뢰자

명칭

성명

소재지

시험약

제품명(코드명)

성분명(코드명)

임상시험계획의 제목

임상시험계획 승인번호

승인일자

실시기관

명칭

전화번호

소재지

시험대상자 수

(성별ㆍ나이별)

기관별

등록시험대상자 수

기관별

완료시험대상자 수

기관별

중도탈락시험대상자 수

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제30조제1항제10호에 따라 위와 같이 임상시험의 실시상황을 보고합니다.

년          월          일

보고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장 귀하

첨부서류

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」별표 4 제8호더목에 따른 안전성 정보의 요약서

처리 절차

보고서	□	접수	□	검토	□	필요 시 조치

보고인

식품의약품안전처

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]