[별지 제143호서식]
제 호 No. 임시납부신청서 APPLICATION FOR DEPOSIT DATE ○ ○ 출입국관리사무소장 귀하 TO : CHIEF, ○ ○ IMMIGRATION OFFICE 귀 출입국관리사무소에서 에 대하여 출입국관리법 용의사건으로 조사중인 바, 아래 금액을 본인에 대한 범칙금에 상당하는 금액으로 임시 납부합니다. I hereby submit the following amount of deposit toward the fine which will be levied to who is being examined for the alleged violation of the Immigration Law.
	임시납부금액 Amount
	성명및성별 Name in Full and Sex		( )
	생년월일 Date of Birth			국적 Nationality			직업 Occupation
	주소 Address in Korea
신 청 인 서 명 Signature of Applicant
제 호 임시납부금수령증 (RECEIPT) No. 일금 Amount : ￦ 원(Won)정 보관사유 Reason of Deposit 위 금액을 임시납부금으로 수령합니다. It is acknowledged that the above-mentioned amount of deposit for the fine has been received. ○ ○출입국관리사무소장 [인] CHIEF, ○ ○ IMMIGRATION OFFICE ○ ○출입국관리사무소 세입세출외 현금출납공무원 ○○○ 귀하 영 수 인 서 명 To : Signature of Recipient
23236-18311일 ]93.3.22 승인					210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 70g/㎡)