■ 자동차관리법 시행규칙 [별지 제26호의2서식] <개정 2011.12.15>
자기인증 면제신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일자			발급일자				처리기간			즉시
신청인	성명(법인명)					생년월일(사업자 또는 법인등록번호)
	전화번호					휴대전화번호
	주소
자동차	차명					형식
	차종					원동기형식
	제작자명					제작국가
	차대번호
면제 사유	[ ] 이삿짐으로 반입하여 수입되는 자동차로서 「대외무역법」에 따라 수입승인이 면제되는 경우 [ ] 「자동차관리법」 제70조제1호부터 제3호까지의 규정에 해당하는 자동차로서 국내에서 운행한 자동차를 수입하는 경우 [ ] 「대한민국과 아메리카합중국 간의 상호방위조약 제4조에 의한 시설과 구역 및 대한민국에서의 합중국군대의 지위에 관한 협정」에 의한 대한민국주재 아메리카합중국군대에서 사용하는 자동차를 수입하는 경우 [ ] 정부ㆍ지방자치단체ㆍ자동차제작자 또는 시험연구기관이 시험ㆍ연구 목적으로 제작등을 하거나 그 밖에 국토해양부령으로 정하는 사유에 해당하는 경우
「자동차관리법」 제30조의4 및 같은 법 시행규칙 제40조의3제1항에 따라 위와 같이 자기인증면제를 신청합니다.
년 월 일장
				신청인							(서명 또는 인)
교통안전공단이사장 귀하										수수료 : 교통안전공단이 정하는 금액
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)