[별지 제28호서식]<개정 1992.9.26>
		□확인			처리기간
자동차		검사신청서
즉시
	?완성
신청인	①성명(법인의 경우에는 그 명칭 및 대표자)		②주민등록번호
③ 주 소		(전화번호 : )
④ 차명 및 형식
⑤ 승인번호		⑥승인연월일
⑦ 승인내용
⑧ 생산공장의 명칭 및 주소
⑨ 제작번호 및 제작연월일
⑩ 차대번호 및 원동기형식
⑪ 검 사 수 검 장 소
자동차관리법 제30조제3항 및 동법시행규칙 제54조의 규정에 의하여 자동차 확인(완성)검사를 신청합니다.
년 월 일
신 청 인	(서명 또는 인)
자동차 검사대행자 귀하
구비서류	시험금액
1. 제원표 및 명세제원표 각1부 2. 자동차의 외관도 1부	검사대행자가 정한 금액
3. 자동차의 설계도 및 강도계산서 각1부
주 : 1. 제51조제3항의 규정에 의하여 형식승인을 얻은 제작자등이 확인검사 또는 완성검사를 신청하는 경우에는 제1호의 서류에 한한다. 2. 제작자등이 완성검사를 신청하는 경우에는 제1호 및 제2호의 서류에 한한다.
33331-02311민 `92.8.5 승인	182㎜ ×257㎜ (신문용지 54g /㎡)