[별지 제50호서식]<개정 1992.9.26>
자 동 차 검 사 지 시 서
		①검 사 지 시 번 호
②자 동 차 등 록 번 호		③차 종
④차 명		⑤형 식
⑥원 동 기 형 식		⑦차 대 번 호
⑧성 명 (상 호)		⑨형 식 승 인 번 호
⑩최 초 등 록 일		⑪말 소 일 자
⑫검 사 기 한	년 월 일까지
⑬검 사 구 분
⑭검 사 내 역
자동차관리법시행규칙 제102조제2항 및 제104조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 검사를 지시합니다. 년 월 일
서울특별시장 직 할 시 장 도 지 사				□
자동차검사대행자 귀하 ( 검사소)
33331 - 04711 일 '92. 8. 5. 승 인			182㎜ ×257㎜ (신문용지 54g /㎡)